2012年01月13日

担当科の仕事が忙しいほどうれしい夜勤

独特の夜勤制度に見るイギリス式合理主義とは

林 大地
ボストン大学放射線科リサーチインストラクター

 前回の結びで「次回は、医師の夜勤制度導入に関連して生じた、イギリスの医師の勤務体系にかかわるもう一つの変化についてご紹介します」と書きましたが、それはいったいどのような変化だったのでしょうか。端的に言えば、夜勤中も日勤中と同じく、「勤務時間内は常に働いていること」を求められるようになったことです。

 確かに、夜勤の前後は日勤から外れていて、休息時間が確保されているのですから、病院の経営サイドとしては当然の主張かもしれません。日勤中に昼寝する医師が職務怠慢と見られるのと同じ考え方というわけです。

耳鼻科の夜勤で重度肺気腫を診察
 私がケント州Medway Maritime Hospitalで耳鼻科の研修をしていたときのことです。前回お話しした通り、この科では研修医については「1週間夜勤制度」(week of nights)が採られていました。ある日の夜勤で、私は午後8時から勤務を開始し、病棟の患者を一通り回診し、鼻血が止まらないので救急受診した患者2人の治療をした後、夜11時頃になって特に仕事がなくなりました。そこで私は夜勤の医師用の仮眠室へ行き、ポケベルで呼ばれるまで眠ることにしました。1週間夜勤を乗り越えるにはできるだけ体力を温存することが必要だったため、夜勤中であっても仕事の合間は極力休もうと思っていました。

 しかし、ベッドに入って眼鏡を外した瞬間、ポケベルが鳴りました。呼び出された番号を見ると、耳鼻科の病棟でも救急外来でもなく、見たことのない内線でした。首をひねりながら電話をかけると、呼び出しをかけたのは夜勤統括マネージャー(上級の看護師)でした。彼女は早口で、今私が忙しいかどうかを尋ねてきました。「今は手が空いている」と答えると、彼女はうれしそうに言いました。

 「それなら、ぜひ、あなたに手伝ってほしいことがあります。大至急、medical assessment unit(MAU ※注1)に行ってくれますか? 内科の夜勤担当医が不足していて緊急入院患者の診察が滞っているので、手を貸してください」。

 「ええっ? でも、私は耳鼻科の医師ですが…」と言うと、「それは分かっていますが、基本的な診察なら内科だってできるでしょう? あなたは卒後2年目の研修医なのだから」と返されてしまいました。「確かにその通りですね。今すぐ行きます」と答え、大急ぎでMAUに向かいました。

 そこにはすでに、整形外科の夜勤担当医だった友人も来ていました。どうやら、彼も手が空いていたために呼び出されたようです。結局、私は重度の肺気腫の患者を、彼は脳卒中の既往があって誤嚥性肺炎が疑われる患者を診ることになりました。その患者の診察を終え、入院治療の段取りを付け、内科の病棟担当チームへの引き継ぎが終わった後、私はMAUから解放されました。

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【Medway Maritime Hospitalでの夜勤明け。帰宅前に、夜勤担当研修医ならびに夜間宿直当番の上級医用の休憩室/宿直室(on-call room)がある建物の前で撮影しました。殺風景な赤レンガの建物の中には、各科の医師が仮眠を取れる2畳ほどの小さな部屋がいくつも並んでいました。しかし、実際には夜勤中にゆっくり眠る余裕はなく、せいぜい1時間、ベッドで横になるくらい。他科への応援がなければ、3〜4時間の睡眠は取れたのですが…。】

 このような「科をまたいだ夜勤」は、その後も何度もありました。あるときは救急外来に呼び出されて上腕骨折疑いの患者、またあるときは心房細動で緊急受診した患者の診察を行いました。

 こうした勤務体系は、病院側としては非常に合理的なシステムだなあと感心しました。というのも、夜勤の時間帯は院内にいる医師が日中に比べて圧倒的に少ないことは否めません。運悪く緊急患者の来院が重なってしまうと、少数の救急医あるいは内科医だけでは対応が間に合わなくなってしまうことが多々あります。そんなときに手の空いている他科の医師を動員することで、合理的に人員不足を解消することができるわけです。

 臨時の医師(locum doctor:アルバイトの医師)を雇うのと異なり、追加の人件費は一切かかりません。私の場合は、既に耳鼻科から夜勤分の給料(週合計84時間勤務として算出)が支給されているので、その時間帯で手が空いているときに他科の仕事をしたとしても、追加の手当は支払われないのです。

 あるweek of nightsの私の勤務記録を見てみると(表)、耳鼻科患者のみへの対応だったとしたら、84時間分の給料をもらっておきながら、実質は48時間しか働いていない計算になります。ところが、実際には21時間の他科応援業務があるため、実質の労働時間は69時間にアップします。病院としてみれば、「支払った給料の元は十分に取れた」というところでしょうか。休憩時間は1週間の夜勤で合計15時間(1日当たり2時間+α)確保されています。いくら前後の日勤がないとはいえ、12時間一切休みなく働くのは無理がありますから、妥当な線だろうと思います。

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【表 あるweek of nightsの筆者の勤務記録】

科をまたいだ夜勤、頭の整理はやはり大変
 耳鼻科の研修医に心臓疾患や上下肢外傷の緊急患者を診察させてよいのかという疑問はありますが、「救急科の医師が足りない」というだけの理由で初動が遅れるよりはましだと思います。私も耳鼻科の前には1年をかけて消化器外科、整形外科、内科で研修を積んでいたので、救急外来での外傷や内科・外科系疾患の初期対応くらいは問題なくできました。

 医療の質の担保という観点からすると非常に危うい制度にも見えますが、全ての患者において診断や治療方針の最終的な決定は内科あるいは救急科の専門医が行います。応援として駆け付けた他科研修医の仕事は、病歴を聴取し、理学所見を取り、初期検査をオーダーするという、イギリスの医学教育を受けて卒業試験に合格した(連載第1回参照)研修医であれば誰でもできる仕事に限られています。

 冷静に考えてみると、卒後1週間目の「内科研修医」と、6カ月の内科研修医のトレーニングを終えた後で「耳鼻科研修医」として働いている卒後2年目の医師を比べた場合、どちらが「内科研修医」としての仕事をより適切にこなせるでしょうか? 私は後者だと思います。イギリスの卒後研修制度では、何科に所属しようが研修医は診療行為の最終責任をいっさい取れません。必ず上級医が全ての研修医を指導し、全ての診療行為の責任を取ります。こういう背景があるからこそ可能な「他科応援」制度なのだと思います。

 もっとも、医師の立場から見ると、この「科をまたいだ夜勤制度」を手放しで歓迎はできません。なぜなら、助っ人として内科病棟に行っているときに、もしかしたら本来担当する診療科から緊急の呼び出しがあるかもしれないからです。その場合は本来の診療科が優先されるため、遺憾ながら、たとえ診察中であっても応援先から抜け出して耳鼻科病棟へと駆け付けなければなりませんでした。

 そういう慌ただしい状況では、とかく小さなミスを犯しがちです。耳鼻科の夜勤ならば、耳鼻科の救急患者を次から次へと診るのは望むところ。しかし、内科の入院患者、外傷の救急外来患者、耳鼻科の緊急患者をランダムに診察していくというのは頭の中の整理が付きにくく、非常に難しいと感じました。

 そのため、耳鼻科での夜勤中は、耳鼻科の仕事が忙しいとうれしかったのをよく覚えています。手が空いてしまうと、内科や救急外来への助っ人として呼び出されても断ることができません。ランダムな仕事で頭が混乱するくらいなら、本来の科で休むことなく緊急外来や緊急オペの仕事をしている方がよっぽど気が楽でした。同僚の研修医と話した感じでも、この「臨時助っ人」としての仕事を心から喜んでやっている医師はいないようでした。

 慢性的な財政難に苦しむイギリスのナショナル・ヘルス・サービスの病院は、人件費を極力抑える必要がある一方で、前回紹介した欧州労働時間指令(European Working Time Directive)による医師の労働時間制限も遵守しなければならないという板挟みの立場に置かれています。一見不可能に見えるこの2つの条件を両立させるための方法の一つが「科をまたいだ夜勤制度」だったのだろうと思います(※注2)。このように、合理性を徹底的に追求した勤務体系を取らざるを得ないのも、「誰もが“無料”で医療を受けられる国、イギリス」の特徴なのかもしれません。

※注1 MAUは入院が必要と判断された救急患者を一晩ケアするユニットのことで、初期治療・経過観察を行いながら、入院病棟のベッドが空き、準備できるのを待ちます。

※注2 誤解のないように付け加えておくと、私が在籍した当時のMedway Maritime Hospitalでは、「科をまたいだ夜勤制度」は卒後2〜3年目の医師にのみ採用されていました。当時、イギリスの研修医は1年目に6カ月間の内科および外科研修を義務付けられていたので、2〜3年目の研修医は全員、内科研修医としての仕事をこなせます。そのため、仕事内容が研修医レベルの初期診療に限られているのであれば、どこの科に所属する研修医が行っても大差ないだろうという前提で運用されていたようです。医療の質を保つという観点から、既に専門医になっているような上級医師が科をまたいで診療を行うこと(他科の専門医としての仕事をこなすこと)はいっさいありませんでした。
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