2012年02月06日

救急の長い待ち時間をトヨタ方式で改善

渡瀬剛人
ワシントン大学救急医学領域
ハーバービュー・メディカルセンターAttending Physician

 日本の医学部6年生だった2002年、私は当時のポリクリニック(今で言うbedside teaching)の一環として、アメリカのボストンとチャペルヒルで4カ月間を現地の医学生として過ごし、その経験が人生の大きな転機となりました。アメリカで体験した医学生とレジデントの教育、そして救急医療は、当時の日本では出合えなかったもので、「自分もこの世界に身を置いてみたい」という目標が芽生えてきたのです。

 第1希望のOregon Health and Science University(OHSU)にマッチできたのは2007年のことでした。私の根幹には「日本の救急医療をより良いものにしたい」という夢があります。そこで、何が大切かと悩んだ末、レジデンシー修了後、救急医療のマネジメントを専門とするadministrative fellowとしてOHSUに残りました。多角的なマネジメント能力を身に付けるため、同時に医療MBAを取得する予定です。この連載では、そんな自分がアメリカの救急医療の現場に立ちながら考えたことを綴っていきたいと思います。

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【上空からOHSUのビル群を見下ろして。】

無保険者の最後の砦、混雑する救急診察室
 ER型救急医療(以下、救急医療)において、アメリカが他国よりも深い歴史を有することはよく知られています。アメリカで救急医療が独立した部門として認められたのは、およそ30年以上も前のことです。その重要性が認められるに従って、救急医療を提供する場も、ER(emergency room)からED(emergency department)へと発展していきました。

 アメリカのEDを見てまず驚くのが規模の大きさです。私の働くOHSUのEDはアメリカでは中規模クラスですが、小児用や経過観察室も含めたら40床以上となります。 もっと大きな病院では100床近くにもなり、働くスタッフも日本の救急外来の数倍はいます。救急患者数も、忙しい病院では年間10万人を超えます。こうした環境に身を置いて、驚きを隠せないのは私だけではないでしょう。現在に至るまでアメリカの救急医療が規模を拡大し、他科から認められるようになったのは、紛れもなく先輩救急医たちの努力の賜物です。

 とはいえ、アメリカの救急医療が多くの問題を抱えていることも確かです。特に最近声高に指摘されているのが、コストと患者集中の問題です。とりわけ前者については考えてみれば当然のことで、まず、これほどの病床数とスタッフ数の維持には、莫大なコストを要します。

 さらに、アメリカではEMTALA(Emergency Medical Treatment and Active Labor Act)という法律により、保険の有無などにかかわらず誰もが自由に救急受診できることになっています。他の診療科であれば「保険がない」という理由で診療を拒否できますが、救急科ではそれができません。アメリカ国民の20%弱を占める無保険者に何かがあったときは「最後の砦」であるEDに来るしかないという悲しい現実もあります。救急科の受診者は膨れ上がり、混雑しないわけがありません。

あまりの待ち時間に、待合室から救急車を呼ぶ患者も
 「救急医療が無保険者など社会的弱者を守る」と聞けば美しい話ですが、現実問題として病院などの負担は計り知れないものになります。誰に対しても救急医療を提供するという義務を国家は病院に課すものの、それに釣り合う金銭的な手当てはしていないからです。現にアメリカでは、救急科の受診者が増える一方で、慢性的な赤字を解消できないEDを閉鎖する病院が増えています[1]。

 すると、残るEDはなおさら混雑するという悪循環です。入院ベッドの空きを待つために数日間滞在するという話もまれではなく(入院ベッド数も削減されています)、こうした患者の予後は悪いという研究結果も報告されています。例えば2009年の研究では、ベッド待ちの患者の3割が何かしらの悪い転機をたどったと結論付けています[2]。

 問題は入院患者に限りません。診察前に待合室で3〜4時間待つことは珍しくなく、最終的に帰宅と判断された患者が、EDに8時間も滞在していたということはざらにあります。ニューヨークのあるEDを受診した患者が待合室で心肺停止状態となったまま放置されていたという事件は、記憶に新しいところです。数カ月前には、私の勤める病院でも待合室の患者が心肺停止に陥りました(幸いにも社会復帰できましたが)。

 こんな状況ですから、待ち時間に耐えられず怒鳴り始めたり、待合室から救急車を呼んでしまう患者もいます。

トヨタ方式で何を変えるか
 EDにおけるコストの高騰や混雑という問題を打開するためには政府レベルの対応が必須です。単純に予算を削減して今以上にED運営が厳しくなることのないよう、アメリカ救急医学会(American College of Emergency Physician;ACEP)は連邦議会に必死に働きかけているところです。

 とはいえ、それぞれのEDも手をこまねいているわけではありません。これまでの対策は主として、病院のスタッフ数やスペースを拡充するというベクトルでしたが、この方向性が最近になって変わりつつあります。キーワードは「more with moreからmore with lessへ」です。具体的な動きの一つが、コスト削減や混雑緩和を図るため、あのトヨタ生産方式(Toyota production system;TPS)を医療界に導入しようというものです。

 TPSはlean方式もしくはjust in time方式とも呼ばれます。確かな品質の製品を無駄なくジャストタイミングで生産するためのシステムで、製造業界では決して新しくはない発想です。「車をつくるための発想を医療の世界に持ち込めるのか」という反論も聞こえてきそうですが、アメリカのEDでは現にブームになっているのです。そして、「TPSはEDの高コスト/非効率を改善するためには最適」とまで評価されています。

 では、EDにおけるTPSとは具体的にどのようなものでしょうか? まず目標は、できるだけローコストで高品質の医療を効率よく提供することです。

 その目標を達成するための課題を見つける手法の一例が、EDにおける患者の流れの分析です(図1)。これは、それぞれの活動/待ち時間をvalue addedとnon-value addedに分類するところから始まります。value addedは意味のある活動/待ち時間(処置や検査結果待ちなど)、non-value addedは無駄な活動/待ち時間(診察を受ける前の待ち時間や物品不足による待ち時間など)を指します。この non-value addedを見つけ出し、改善していきます。

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【図1 患者が受診した際の流れ(簡略化したものです)】

 縫合処置で待たされたというクレームが、病院にたびたび寄せられたとしましょう。原因を探ると、担当医師が必要物品を探し回っている時間が長いことだと判明しました。ならば、縫合処置に必要な物品全てを1カ所にまとめておき、患者のところにすぐに持っていけるようにすれば、多くの無駄を省けるのは明らか。改善策として、縫合カートを用意することが提案されました。このようにnon-value addedの要素を探し、取り除いていきます。

 つまるところ、非常に単純な、だからこそ見えにくい課題に気付き、改善していくことで、業務の流れはグッとスムーズになります。これを系統的に行うシステムがTPSです。

 アメリカにいてしばしば感心するのは、良いと思ったことはすぐさま取り入れる点です。シアトル(ワシントン州)にあるVirginia Mason Hospital and Medical CenterはTPSをいち早く取り入れ、今では全米をリードする存在となり、多くの見学者が訪れています。TPSを病院全体に導入してVirginia Mason production system(VMPS)を作った結果、EDの混雑によるambulance diversion(救急車拒否)が90%も減ったと報告しています[3、4]。

 残念なのは、TPSは日本発祥であるにもかかわらず、どこまで日本の病院に浸透しているか心許ない点です。日本でも医療現場における混雑、高コスト、ヒューマンエラーは他人事ではないので、これを改善する手立てとしてTPSを使わない手はありません。

業務システムを変えるには現場スタッフのbuy inが欠かせない
 アメリカの救急診療では最近、split patient flow(SPF)というコンセプトが出てきています。ストレッチャーを必要とする患者はストレッチャーに乗せたままで診る。それ以外の軽症で歩ける患者は自分で歩いて診察室、待合室、レントゲン室などをダイナミックに移動してもらうというコンセプトです。

 日本の救急外来で働いている人は、「えっ?」と思うでしょう。そう、アメリカの人々は気付いていないようですが、このSPFは何も新しい発想ではなく、日本が従来行ってきた救急診療方式そのものなのです。

 アメリカでは昔から、どんな患者でも個室で診るという習慣があります。これは患者の移動の負担が少ないことやプライバシーの配慮という点では聞こえは良いけれども、実は非常に効率が悪いのです。例えば捻挫で受診した患者の診察が完結しない限り、その部屋で次の患者を診察することができません。SPFで有名なBanner Health(アリゾナ州)は、このモデルを用いて患者来院から医師による評価までの時間を117分から49分にまで短縮し、待ちきれずに帰ってしまう患者の割合を7.1%から1.6%にまで改善しました[5]。

 こうした様々な試みは全米中に広がっていますが、最も難しいのは、TPSやSPFといった発想や概念を現場に根付かせることです。現場スタッフがどれほど信じる(buy in)かによって成果が変わってきます。アメリカの病院では、新たなシステムを現場に根付かせるために、医師、看護師、事務スタッフ、データ管理者からなる専属チームが結成され、導入から成果の評価までを担当しています。

 当院のEDでは、上司の医師(EDの効率を管理したり、問題の火消し役を担当するClinical Operations Director)と私、ED看護師のトップの3人でシステム改革に取り組んでいますが、満足できる結果はまだ出ていないというのが正直なところです。医師や看護師たちからの“buy in”がまだまだ足りないのです。

 Virginia Mason Hospital and Medical Centerなどの成功している病院では、病院やEDのトップが自ら乗り出して新システム導入に取り組んでおり、現場スタッフ全員の士気が高い状態にあります。われわれも、行く先には必ず光があると信じて、1歩ずつ前進している毎日です。「言うは易く、行うは難し」なのがシステム改革です。

 日本では何事につけ、「アメリカの医療は進んでいる」と思われる傾向があります。特に救急医療の分野では、「右にならえ」的な論調がよく見受けられます。確かに、医学研究や教育に関して、日本はアメリカに遅れをとっているかもしれません。しかし、医療の質や効率に関しては、アメリカが日本に学ぶところが多いというのも事実です。

 大排気量のアメ車に対する評価がエコロジーの観点から変わってきたように、アメリカの救急医療も方向転換の時期に来ていることは否めません。そこで日本がお手本となるならば、何ともうれしい限りです。

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【OHSU-EDのスタッフ、大集合!】

【References】
1)Kellermann AL: Crisis in the emergency department. N Engl J Med. 2006 Sep 28; 355(13): 1300-3.
2)Liu SW et al: A pilot study examining undesirable events among emergency department-boarded patients awaiting inpatient beds. Ann Emerg Med. 2009 Sep; 54(3): 381-5.
3) VMPS Facts, Virginia Mason Medical Center, 2010.
https://www.virginiamason.org/workfiles/pdfdocs/press/vmps_fastfacts.pdf
4) Ng D, et al: Applying the Lean principles of the Toyota Production System to reduce wait times in the emergency department. CJEM. 2010 Jan; 12(1): 50-7.
5) Two-Track ED Process Flow Reduces the Number of Untreated Patients, Lengths of Stay, and Waiting Times. Agency for Healthcare and Research Quality. 2011 April 13.
http://www.innovations.ahrq.gov/content.aspx?id=1754
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