2012年08月20日

インディアナ州で医療訴訟が少ない理由

医療トラブルを訴訟前に審議するメディカルレビュー・パネルを体験

岡野龍介
インディアナ大学病院麻酔科アシスタント・プロフェッサー

 アメリカでのレジデンシーもフェローシップも終わり、就職先を探していたとき。インディアナ州は住みやすかったけれど、なんだか田舎で退屈だし、東海岸や西海岸にも住んでみたい…。そんなことを考えながらあちこち就職先を当たり、面接にも行きました。なのに、結局はインディアナの病院に就職したのには理由があります。

 インディアナは生活費や住宅費が安く、人口も多すぎず少なすぎず、生活しやすい土地です。しかし、医療者として特筆すべきは、この州では医療訴訟が少なく、訴えられても賠償金額に上限が設けられているということ。その結果、インディアナ州は医師のリクルート雑誌などで常に「働きたい場所ランキング」の上位に入っているのです。

インディアナ州でいち早く成立した医療過誤法
 1970年から1975年の間に、アメリカにおける医療訴訟の件数は42%増、賠償金額は410%増となり、それをカバーするために医療過誤保険の掛け金は300%上昇しました。このコストは医師や病院を金銭的に圧迫し、全米の多くの病院がハイリスクの手術を行わなくなったり、救急患者の受け入れを停止したりという事態に陥りました。

 このような状況を改善すべく、インディアナ州は全米に先駆けて1975年に医療過誤改革法案(Indiana Medical Malpractice Act)を可決しました。今では似たような法律を持つ州は30近くに及びますが、憲法違反であると訴えられて無効となったり、骨抜きにされたりした州も数多くあります。インディアナ州でも、幾度となく憲法違反との訴えが起こされましたが、今日までこの法律は覆されていません。

 インディアナ州の医療訴訟賠償金の上限(1件当たり)は総額125万ドルです。被告医師が支払わなければならない額は1件当たり25万ドル、年間75万ドルまでという上限があり、賠償金の残額があれば州の患者賠償基金が肩代わりしてくれます。また、原告側弁護士の報酬は、賠償金額のうち25万ドルまでは「常識的な範囲内で自由に設定してもよい」けれども、25万ドルを超える分については15%を超えて報酬とすることが禁じられています。この規定によって、むやみに高額医療訴訟を起こそうとする報酬目当ての弁護士がはびこるのを防いでいます。

 Indiana Medical Malpractice Actの存在によってインディアナ州では医療訴訟のリスクが下がり、他州に比べて医療過誤保険の掛け金も低く押さえられています。ちなみに、2011年の医療過誤保険の掛け金は、麻酔科医である私の場合で年間1万6000ドルでした。これは比較的低リスクとされる内科医の掛け金の1.38倍、高リスクとされる産婦人科の0.26倍です(インディアナ州内での比較)。なお、掛け金は診療科目で異なるのはもちろんですが、経験年数、過去に訴えられたことがあるか、どのような症例を主に扱っているかで、それぞれの医師ごとに異なってきます。

うわさに聞いたメディカルレビュー・パネルの委員に
 インディアナ州で医療訴訟が提起されようとする場合、法廷に直接持ち込まれるのではなく、まずは「メディカルレビュー・パネル」と呼ばれる委員会で審議されます。このパネルは、当該訴訟に関する医療分野の専門医3人と、原告・被告双方の弁護士、審議を取りまとめる窓口の役目を果たす中立の弁護士で構成されます。ここで少なくとも2対1で「起訴相当」との結論が下されなければ、通常は裁判には進みません。インディアナ州では、提起されようとした医療訴訟の約80%がメディカルレビュー・パネルによって棄却されています。

 「君をメディカルレビュー・パネルの委員として推薦したいんだけれど、いいかね?」。ある日、唐突に職場の先輩医師から尋ねられた私は、すぐさまこれを承諾しました。うわさに聞いていたメディカルレビュー・パネルです。このときは詳細なプロセスなどは全く知りませんでしたが、「いい経験になるだろう」と思って引き受けました。

 メディカルレビュー・パネルの委員となる医師は、あらかじめ上司や同僚などの推薦により委員候補として登録されています。対象案件が発生すると、プロフィ―ルや専門分野に鑑みて候補者の中から3人が選定され(リストから原告が1人、被告が1人を選び、残る1人は選任された2人の医師の合議で指名)、参加の意志を問う手紙が届けられます。

 推薦の話から1年半ほどが経過し、そんなことなどすっかり忘れていた頃、医療訴訟専門の弁護士事務所から1通の手紙を受け取りました。「えっ? ついに自分も訴えられたのだろうか…」と、胸騒ぎを感じながら開封してみたところ、「以下の医療訴訟に関して審議するため、あなたをメディカルレビュー・パネルの委員として指名したい。諾否につき返事をされたし」という内容でした。

 自分が訴えられたわけではないと知って胸をなで下ろしつつも、この私が原告および被告の人生を変えるかもしれないという責任の重大さを思い、少し汗ばんだ手で承諾の返事を書きました。

読むだけで冷や汗、迫真の聞き取り調査記録
 ほどなくして、厚さ30cmに及ぶ膨大な書類の山が郵送されてきました。当該案件のカルテの写し、原告・被告双方の陳述書、聞き取り調査記録などです。訴状が提出されると、改竄を防ぐために何の予告もなく真っ先にカルテが差し押さえられ、続いて双方の弁護士立ち会いのもとで原告・被告から詳細な聞き取り調査が行われます。双方の聞き取りは別々に行われているので、お互いが直接顔を合わせることはありません。聞き取り調査の様子は録音され、一字一句書き起こされます。これらの資料をもとに陳述書が作成され、資料に添付されます。

 この事案は麻酔科管理の全身麻酔を受けた30歳代の女性による訴えでした。麻酔後に発作性心房細動を繰り返すようになったのは、麻酔科医の責任だとしたものです。資料の出だしを読んだだけで、何だか的外れな訴えのような気もしましたが、裏にどんな事実が隠れているか分かりません。慎重に読み進めていきます。(守秘義務の観点から、症例の内容は訴えのポイントを変えない程度に改変しています)

 聞き取り調査記録は出席者一人ひとりの発言を忠実に書き起こしてあるだけあって、とても迫力があります。双方の文書を突き合わせて読んでいると、怒りに震える患者、冷や汗を流しながら質問に答える医師、会話に割って入る相手方の弁護士など、それぞれの息遣いが聞こえるようです。

弁護士A (原告患者に向かって)「あなたは、確かにそうおっしゃったのですね?」
原告患者 「はい。心臓が悪いなどと言われたことは、生まれてこのかた一度もありませんでした。『でも、今日は何だか胸がドキドキします』と手術前の診察で訴えたのに、『大丈夫、大丈夫。緊張しているんだね』と言われて無視されました。麻酔から覚めてみたら、やっぱりこんなことに。何週間も入院したあげくにこんな後遺症まで残って…。許せない(涙をぬぐう)」
弁護士B (被告医師に向かって)「患者は術前に『気分が悪い』と訴えましたか?」
被告医師 「いいえ。何も言いませんでした。何事もなく導入でき、手術中も安定していました。術後はリカバリーでやや気分が悪そうにしていましたが、バイタルも落ち着いていました」
弁護士B 「これはリカバリーでのカルテの写しです。何が書いてありますか?」
被告医師 「あ、えーと、処置の内容です…かね?」
弁護士B 「処置の内容ですか? そうではないのですか? どちらですか?」
被告医師 「…あ、はい。処置の内容です」
弁護士B 「ここにあるサインを読んでください。誰のものですか?」
被告医師 「えーと、S、T、E…、汚くてよく読めないのですが…、ナースのものだと思います。私のものではありません」
弁護士A 「サインが読める読めないはどうでもいいことでしょう。先に進めてください」

 まるで自分がその場にいて責め立てられているようで、読んでいるだけで胃が痛くなります。数時間をかけて一気に文書を読み終え、私は青ざめた顔を上げました。この麻酔科医は悪くない。たぶん…。いや、もう少し患者の訴えを聞いてあげるくらいのことはすべきだったかもしれない。しかし、少なくとも、この麻酔科医の行った医療行為と患者の症状との間に明らかな因果関係があるとは思えない。特におかしなことをしたわけでもないし、麻酔記録の記述もしっかりしている…。

 このように、委員となった医師たちは資料を熟読し、双方の主張を理解した上で、この訴えが妥当なものか、訴訟に至るほどの過失が医師にあったかどうかを、自身の専門知識と照らし合わせて自分なりに判断します。3人の医師委員は同じ専門分野で働いていることが多く、知り合いである可能性は低くないので、担当案件に関してお互いに意見の交換などをしないように求められます。

議論を尽くした末の裁定は…
 窓口担当の弁護士は3人の医師委員のスケジュールを調整し、双方の弁護士とともに一同が集まって審議する時間と場所を決定します。都合が悪くて当日その場に出席できない人は、電話によるパネルへの出席を許可されます。今回は都合よく、私の勤務する病院の麻酔科の会議室でパネルが開かれることになりました。

 手術室での仕事を終え、重たい書類の山を抱えて約束の時間に会議室に着くと、まだ誰も来ていませんでした。やがて、窓口担当の弁護士がやって来ました。彼が今日の議事進行を司ることになります。続いて、原告患者の弁護士、残りの2人の麻酔科医も到着しました。被告医師の弁護士は電話での出席です。

 りゅうとした三つ揃いのスーツに身を固めた弁護士たちと握手を交わします。オペ室から出てきたばかりのくしゃくしゃ髪に、よれよれTシャツ姿の自分が情けなくなりましたが、そんな胸中は悟られないようにあいさつして、どっかりと椅子に腰掛けました。

 電話で出席する被告医師の弁護士をスピーカーフォンに呼び出し、いよいよパネルが始まりました。3人の医師委員は、所属と専門を確認された後、順に自分の所見を述べていきます。このときの重要なキーワードとなるのが“standards of care”、すなわち「標準的な医療水準」。この水準に照らして、被告医師の行った医療行為が妥当かどうかが焦点になります。

 あまり厳しい質問もないままに、弁護士たちは私たちの所見を「はい、はい」と書き留めていきます。今回は、医師の過失は認めがたいということが比較的明らかなケースだったからでしょうか。1時間ほど議論を尽くした結果、3対0の全会一致で「本件は棄却相当」と結論され、「医療行為と患者の訴えに明らかな因果関係は認められず、特段の過失も認められない」「standards of careからの逸脱も見られない」という理由が付記されました。

 このような審議を経て下された裁定は、原告・被告双方に伝えられます。棄却相当との結論が出された場合、原告は訴えを取り下げるのが普通ですが、パネルの裁定を覆せるだけの専門家を証人として用意できれば、再提訴ができないわけではありません。再提訴があった場合、今度はメディカルレビュー・パネルは開かれず、いきなり裁判になります。

 ただし、いったんメディカルレビュー・パネルで出された棄却裁定は、被告医師側に有利な証拠として採用されます。逆に、メディカルレビュー・パネルが起訴相当の裁定を下した場合は、原告患者側に有利な証拠として採用されます。裁判になったら、メディカルレビュー・パネルの医師委員も、法廷で証言を求められる可能性があります。

 私がかかわった今回の事案では、いったんは原告患者側が再提訴したものの、ほどなくして取り下げられました。私の医学的常識に照らしても妥当と思われる結果が出たのは幸いでした。

 どれだけ注意深く仕事をしているつもりでも、医療事故は起こってしまうことがあります。わが身は安全な場所にありながら、アメリカにおける医療訴訟の手続きの一部を垣間見ることができたのは貴重な体験でした。

【References】
1)American Medical Association Advocacy Resource Center:Caps on Damages.
http://www.ama-assn.org/resources/doc/arc/capsdamages.pdf
2)Indiana State Medical Association:KEY FEATURES OF INDIANA’S MEDICAL MALPRACTICE ACT.
http://www.ismanet.org/pdf/legal/Overview_Med_Mal_Act_summary.pdf
3)Indiana State Medical Association:The ISMA helps defend Medical Malpractice Act,2011.
http://www.ismanet.org/news/Article304.aspx
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