2013年03月27日

これは珍しい! 弾丸が回りまわって右心室へ

日比野誠恵
ミネソタ大学ミネソタ大学病院救急医学部准教授

 ある金曜の夜、ミネソタ大学リバーサイド病院の救急部を若いカップルが受診しました。ミネアポリスのダウンタウンにある美しい大聖堂の脇を通る高速道路・ルート94。ここを走っていて流れ弾に当たったというのです。この辺りはそう危ない場所ではないはず。「物騒になってきたのかな?」という思いとともに、「また、嘘をつかれているのかな?」という疑念も、われわれの頭をよぎりました。

 というのは、一般的に言って、この辺りで救急部を受診する患者の半数程度は受傷や受診の理由について何らかの“嘘”をついているという現状があり、特に銃創ならば犯罪に関係している可能性は高いからです。その上、後述するように彼には銃創痕という“前歴”もあったのです。

アメリカの外傷センターは「1」が最高レベル
 トリアージの看護師は即座にわが同僚のムローゼック医師を呼び、蘇生室での初期治療が開始されました。確かに、男性は左脇腹を撃たれており、女性の方は右上腕に銃創がありました。

 重症外傷は、急性冠症候群や脳梗塞と並び、病態の認識と同時に迅速かつ適切な対処を要する状態です。そのため、日本でもテレビドラマなどで知られているコードブルーのほかに、「トラウマコード」という対応システムが確立しています。具体的には、体幹部の銃創(gun shot wound;GSW)や意識障害、低血圧、低酸素が認められたり、受傷機転から重症が予測されたりする場合、外傷外科医、麻酔科医、診療放射線技師、呼吸療法士、薬剤師などのスタッフがポケットベルや館内放送で呼び出されます。

 アメリカの外傷センターは、重症患者を集約化するという意味では日本の救命救急センターの概念と似ています。歴史をひもとくと、1960年にメリーランド州のボルチモアで初の外傷センターができ、有名なショックトラウマセンターとして現在に至ります(※)。第2次大戦中にアメリカ陸軍軍医として活躍したアール・アダムス・カウリー先生がボルチモアに来られ、外傷治療における「ゴールデンアワー」の概念を提唱されたことが大きなきっかけとなったようです。

 カウリー先生は重症外傷後の転帰を大きく3群に分け、第1群を「即死」、第2群を「受傷から約1時間の間に迅速かつ適切な治療を施せば救命可能」、第3群を「数日〜数週後に多臓器不全で死亡」としました。そして、第2群を救命できる受傷後1時間程度を「ゴ−ルデンアワー」と呼んだのです[1]。その後の臨床研究の積み重ねにより、一刻も早く外傷センターへ搬送することで、救命はもちろん神経学的予後が改善することも報告されています[2]。

 外傷センターは、各自治体によりレベルが指定され、アメリカ外科学会外傷委員会(American College of Surgeons Committee on Trauma;ACS COT)により認証されます[3]。最高レベルは1で、自治体によりますが5まであります。「3次」が最も高度な救急医療機関となる日本とは正反対です。

 レベル1と2は、ほとんどの外傷に対応できるセンター。両者の違いは、レベル1の方が研究・教育に特に力を注いでいるという点です。レベル1および2の施設では、トラウマコードの際、外傷外科の指導医が20分以内にベッドサイドでマネジメントを行える体制にあることが必要です。なお、リバーサイド病院を含むミネソタ大学病院はレベル2の認証を受けています。

銃の国の懲りない面々?
 カップルの男性(21歳)は既往歴として足に銃創がありました。今回は左脇腹上部から体幹部への銃創で、血圧低下や頻脈、頻呼吸などはなく、FAST(focused assessment of sonographic exam in trauma:ベッドサイドで腹腔内出血を確認する超音波検査)にも異常がないようでした。

 もっとも、体幹部の穿通性外傷(特に銃創)では、あっという間に病態が悪化することもしばしば。外傷外科の指導医が到着して、再びFASTに異常がないことを確認しましたが、どうも弾丸が胸部中央に見られるようだということもあり(写真1)、もう1人の外傷外科指導医の応援を得て、迅速にオペ室へ移されました。

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【写真1 弾丸が胸部中央に見られます。左脇腹から心臓を貫通したにしては、状態は随分とstableなので、「どういうことだろう?」と皆で首をかしげました。】

 開腹およびCT(写真2)の結果、左脇腹上部からの弾丸が脾臓、腎臓、結腸、膵臓を貫通し、下大静脈から循環血に入り、心臓の右心室で止まっていたと判りました。非常に珍しい症例です。とりあえずダメージコントロールを行い、その後バイパスを確保してから弾丸を除去したそうです。とても運の良い患者だったと言えます。

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【写真2 オペ室で撮影したCT。やはり弾丸は胸部中央で、右心室にあるようです。しかし、心臓および周辺臓器には損傷が見当たりません。】

 女性のほうは特に既往歴もありませんでしたが、利き腕である右手を撃たれたことで当初は半狂乱で泣き叫んでいました。骨と動脈の損傷はないようでしたが、正中神経が軽度損傷していたようです。

 予想された通りと言うか何と言うか、この男性は実は自動車泥棒で、当日も車を盗もうとしているところを銃撃されたらしいとのこと。後から警察の情報で分かりました。

 つまり、「高速道路を走っていて…」というのは嘘だったわけです。前述したように、この男性は以前も銃撃されているので、われわれは「こういう彼氏とは早く別れた方がいいんじゃない?」と冗談交じりに話していました。

 結局、2人とも無事に退院していきましたが(女性は人差し指にしびれが残っていたようですが)、多額の医療費を要したことは容易に想像できます。複数の手術を行い、弾丸を取り除くための心臓バイパス術も施行したので、軽く1000万円は超えたでしょう。男性は無保険者で、メディカルアシスタンス/メディケイド(低所得者向け公的医療保険)が受けられなければ、病院側の持ち出しになりそうです。こうしたケースは珍しくないという背景もあって、外傷センターへは政府からかなりの額の補助金が支給されています。

 実はこの原稿を書く数日前、この男性が歯痛のため救急部を受診しました。他には特に不自由もないようでしたが、その1週間ほど前にはモルヒネ系鎮痛薬を切らしたと言って受診していました。歯周囲膿瘍は認められず、抗菌薬を投与して歯科医を紹介し、モルヒネ系鎮痛薬は処方せずに帰宅してもらいました。その後、彼女とどうなったのかは聞きませんでしたが、もしかしたら愛想を尽かされたのかもしれません。

パイオニア精神/カウボーイ文化と不可分?
 ご存知の通り、アメリカは銃社会で、全米ライフル協会(National Rifle Association;NRA)は強大な政治力を誇ります。わがホッケー仲間のうち狩猟の大好きな人が共和党びいきなのは、「原則として銃規制をしないから」です。銃はアメリカのパイオニア精神、カウボーイ文化の中に深く根付いているようで、銃が関係する大事件が起こるたびに規制の話は出るものの、実現にはほど遠いままです。

 昨年12月にコネチカット州で起こった小学校乱射事件の後、銃規制と精神科医療の見直しが、オバマ大統領およびバイデン副大統領主導で行われています。NRAは「各学校に武装した警備員が必要である」という声明を発表していました。しかし、賊にしてみれば、最初に警備員を狙撃してから乱射に及ぶだけなのでは…と思ってしまうのは私だけでしょうか?

 “only in America”とはこちらでしばしば聞く言い回しですが、最近は悪い意味で使われることが多いように感じられるのは残念です。少なくとも、殺傷力の高い「アサルトライフル」と呼ばれるサブマシンガンの厳重な規制は、イギリスやオーストラリアでも有効性が証明されています。公衆衛生や医療経済という観点からもぜひ実現してほしいところです[4]。

※ 一部の文献では、テレビドラマ「ER」のモデルにもなったシカゴのクック郡病院が、1966年に最初の外傷センターになったとも言われています。

【References】
1)SHOCK TRAUMA CENTER:About Us:Tribute to R Adams Cowley,M.D.,2010.
http://www.umm.edu/shocktrauma/about_us/history.htm
2)MacKenzie EJ,Rivara FP,Jurkovich GJ,et al:A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality.N Engl J Med.2006 Jan 26;354(4):366-78.
3)AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS:Trauma Programs:Consultation Verification Program,2007.
http://www.facs.org/trauma/vcprogram.html
4)Meredith Blake:Piers Morgan on gun control:‘How many kids have to die?’,Los Angeles Times,Dec 16,2012.
http://articles.latimes.com/2012/dec/16/entertainment/la-et-st-piers-morgan-newtown-shooting-gun-control-20121215
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