2013年06月20日

莫大な医療資源が使われる中、集中治療医の役割は?

医師の需給予測を考えるVol.4

永松聡一郎
ミネソタ大学呼吸器内科/集中治療内科クリニカルフェロー

 私がミネソタ大学の集中治療室(intensive care unit;ICU)で働いていた頃、ICUは“1泊30万円のホテル”にたとえられていました。患者さんの入院費用が1000万円を超えることはよくあること。症例検討会では1億円を超える事例が議論の対象となっていました。

 アメリカでは毎年約500万人がICUに入院し、約3割のアメリカ人は亡くなる直前1カ月間にICUを利用します[1]。約8割のアメリカ人は患者として、あるいはその家族や友人として、生涯の間に一度以上はICUに接します。ICUでの医療には高額の費用がかかり、その額は病院医療費の3割、国内総生産(GDP)の1%、9兆円以上に及ぶと言われています。

 日本のICUでの治療には、どのくらいの費用がかかるのでしょうか? 日本での治療コストはアメリカの3分の1程度、患者さん1人当たり数百万円という印象を持っています。病院は特定集中治療室管理料という診療報酬を受け取るのですが(7日以内の場合は1日当たり約9万2000円)、多くの場合、この支払額だけではICU滞在期間の収支が赤字に陥り、とりわけ血液疾患・癌・小児・敗血症の治療では、その赤字幅は大きくなります[2]。

 一方、患者さんが実際に支払う自己負担金には、高額療養費制度により上限が設けられています(一般所得で月当たり最大10万円程度)。患者側の立場からすると、低い経済的負担でICUを利用できる私たち日本人は、大変恵まれているのではないでしょうか。

 前回の記事では、戦後生まれのベビーブーマーが高齢者として増加するため、集中治療に携わる医師が不足すると予測した、アメリカのCOMPACCS研究を紹介しました。今回は、集中治療医が足りない中で、アメリカ政府・保険者・医療機関が、膨大な医療資源を消費する集中治療にどのように対応しようとしているか、2000〜2010年代の動きをレポートするとともに、日本の集中治療の現状を述べたいと思います。

医療資源を多く消費する集中治療―GDPの1%がICUで費やされる
 現代の病院に必要不可欠な存在となっているICUですが、世界的に見ても歴史は新しく、病院の中でICUというかたちで運営されるようになったのは1970年代からです[3]。

 日本では2011年時点で、特定集中治療室が822施設(6530床)あります。そのほかに小児集中治療室(pediatric ICU;PICU)が32施設(238床)、新生児特定集中治療室(neonatal ICU;NICU)が308施設(2765床)、母体胎児集中治療室(maternal fetal ICU;MFICU)が96施設(624床)、心臓内科系集中治療室(coronary care unit;CCU)が350施設(1772床)、脳卒中集中治療室(stroke care unit;SCU)が113施設(677床)など、機能を特化した集中治療室もあります[4]。

 国を問わず、集中治療には多くの医療資源(ヒト・モノ・カネ)が求められます。例えば、2005年にアメリカで集中治療に費やされた費用は817憶ドル(8.95兆円)で、病院医療費の13.4%、国民医療費の4.1%を占めました。GDPでは0.66%に相当します[5]。現在ではGDPの1%以上が費やされていると言われ、今後の高齢者の増加や医療技術の進歩を加味すると、さらに膨れ上がることが予想されます。政府や支払者である保険者は、「どのようにして費用を抑制し、かつ治療成績を向上させるか」に関心を寄せています。

集中治療医の役割とは?―多職種をまとめるコーディネーター
 こうした状況にあって、集中治療専門医(インテンシビスト:intensivist)がICU の管理を行うと、死亡率や在院日数を減少させ、治療成績が良くなるという報告があります[6]。ただし、誤解してほしくないのですが、ICUでの治療は医師だけが担うのではありません。例えば、ミネソタ大学病院では、朝の回診を大人数のチームで行います。その構成は、指導医、フェロー、レジデント、看護師、呼吸療法士(人工呼吸器の管理担当)、臨床薬剤師、理学療法士、作業療法士、栄養士、ソーシャルワーカー、牧師(患者さんや家族の心のケアを担う)といった大規模なものです。小さな病院でも、形態こそ違うものの、医師が数人の医療スタッフとコミュニケーションを取りながら治療計画を立てています。

 このように多職種が意見を出し合って計画を組み立てていく治療を集学的治療(multidisciplinary care)と呼び、治療成績の向上につながることが報告されています[7]。集中治療医の役割とは、決してスーパードクターになることではなく、むしろ多職種から成り立つチームの成果を最大にするために、リーダーシップを発揮することにあります。

 こうしたマネジメントに長けた集中治療医が治療に携わることで、医療資源を効率的に利用し、医療費を抑制することにつながります。例えば、集中治療医が日中だけでなく24 時間勤務する体制を導入することで総医療費を14%減らすことができ、この費用削減効果はとりわけ夜間に入室する重症度が高い患者において顕著で、集中治療医の人件費を考慮に入れても病院の採算に合うと報告されています[8]。

保険者も動き出した―Leapfrog Groupの医師配置基準
 アメリカには100以上の大企業や公的な保険者から構成されるLeapfrog Groupという有名な保険者団体があり、各加盟企業の従業員が質の高い医療を選ぶことができるように病院の格付けを行い、患者安全に関する提言を発表しています[9]。

 このLeapfrog Groupは、アメリカのICU において年間20万人が死亡しており、死亡率が平均10〜20%と高く、しかもそのばらつきが大きいことに懸念を示しました。こうした現状を改善するため「ICUに入院している患者は集中治療医によって治療されるべき」とし、表1に示すようなICUの医師配置基準(intensive care unit physician staffing)を推奨しました[10]。さらに、この医師配置基準を導入することで年間約5万5000人の命が救え、患者1人当たりでは2724ドル、国レベルでは50億ドルの費用削減ができると予想し[11]、さらに保険者に向けて導入に当たっての損益分岐点のシミュレーションも提示しています[12]。

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【表1 Leapfrog Groupの推奨するICUの医師配置基準(要旨) Reference(10)をもとに、筆者が要約した。】

 この医師配置基準を実際に導入した結果も報告されています。病院が集中治療医を採用し、医師配置基準を導入する投資によって、死亡率、ICU在室日数、人工呼吸器関連肺炎、中心静脈カテーテル感染を減らすことができ、投資利益率(return on investment)が105%であったという報告もあります[13、14]。

 しかし、前回お伝えしたように、アメリカでは集中治療医が不足し、今後も不足し続けます。この医師配置基準を達成しているのはアメリカのICUの34.5%にすぎません [10]。

遠隔医療 tele-ICUの利用で死亡率、在院日数、医療費を抑制
 COMPACCS研究は集中治療医の不足を明らかにしましたが、医師の増産には10年単位の時間がかかります。その間に、アメリカでは別のイノベーションで医師不足に対応しようとしています。それは、遠隔医療(telemedicine/tele-ICU)というシステムです[15]。

 tele-ICUでは、遠隔地のICUの各個室内にビデオとマイクが設置され、司令本部と結ばれます。ビデオの画質は、滴下中の点滴や人工呼吸器の設定が見えるほど鮮明です。患者さんの電子カルテや心電図、X線写真などの情報も本部と共有されます。そうした中、病室にいる看護師と、本部にいる集中治療医や集中治療看護師が、会話をしながら治療を進めていきます。

 telemedicineの技術を開発したのはアメリカ航空宇宙局(NASA)です。1960年代の開発当初の目的は、宇宙飛行士の生体情報をモニタリングし、医学的な緊急事態が起こったときに、地上の医師が診断や治療を支援することでした[16] 。応用範囲は次第に広がり、1970年代には遠隔過疎地で、1980年代にはICUで使われるようになりました。

 tele-ICUの導入初期は、重症患者数が比較的少なく、常勤の集中治療医を確保できない地方の病院で活用されました。最近では都市部の病院でも、夜間に集中治療医が不在となる時間帯のICU管理のために導入されています。ITベンダーの広告によれば、現在では300以上の病院で導入され、毎年50万人(ICU入室患者の約10%)がtele-ICUによってモニタリングされているようです。

 tele-ICUを導入することで、死亡率、在院日数、合併症を減少させることが可能です[15、17]。その理由としては、(1)ソフトウェアがバイタルサインや生理学的情報の変化を監視して警告を発するので、医療従事者がいち早く対応できる、(2)現場の医療従事者と司令本部の医療従事者の複数で治療方針を確認できる、(3)tele-ICU導入に当たって治療プロトコルを統一することで、ベストプラクティス(最適な治療)を達成しやすく、予防可能な合併症の減少につながる―といったことが考えられています。

 tele-ICUを導入する場合、病院にはどの程度の費用がかかるのでしょうか? 公的病院である退役軍人病院(Veterans Administration Hospital)が8つのICU(74床)に導入したときの報告では、1床当たり年間12万3000ドル(うち設備費用57%、人件費39%)の費用がかかったと報告されています(償却期間5年として計算)。

 tele-ICU導入による費用対効果は、患者1人当たり3000ドルの削減から5600ドルの増加と、報告によりまちまちで、今後の研究課題だと思われます[18]。また、tele-ICUに対する診療報酬は、現在のところメディケア(高齢者または障害者向け公的医療保険制度)では認められていません。そのため、病院は患者安全のために大きなリスクを覚悟して投資している現状で、今後どのように診療報酬で評価すべきかが議論されています[19]。

連邦政府と議会の反応
 集中治療医の不足を予測したCOMPACCSの報告書は、アメリカ政府にも影響を与えました。

 2003年、政府は保健社会福祉省管轄の研究機関Health Resources and Services Administration(HRSA)に対して、ベビーブーマーによる高齢者人口の増加と、集中治療に携わる医師の需給差を、学会とは別に独自に検証するよう指示しました。HRSAが行った需給予測はCOMPACCSの手法とは少し異なるものの、結果はおおむね同じ(集中治療医は不足し続ける)で、2006年に連邦議会に提出されました[20]。このレポートでは、とりわけ無保険者や地方住民の専門医への医療アクセスが困難となり、標準的な治療を受けられなくなることに懸念を示しています。

 このHRSAの報告を受けて、議会では民主・共和両党の議員が、集中治療領域の労働力を増やして提供体制を最適化するため900万ドルの研究予算を求める「患者中心の集中治療の強化法」(Patient Focused Critical Care Enhancement Act)を提議しました(2007、2009年)。本法案は成立するには至りませんでしたが、現在の議会では形を変えて「集中治療を評価し向上させる法」(Critical Care Assessment and Improvement Act)という法案が委員会審議されているところです(表2)。

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【表2 患者中心の集中治療の強化法“Patient Focused Critical Care Enhancement Act”法案(要旨)】

日本の集中治療の現状
 ここまでアメリカの集中治療をめぐる状況を紹介してきましたが、わが国の集中治療の現状はどのようになっているのでしょうか?

 「医師不足」という言葉が聞かれるようになって久しいですが、集中治療室においても深刻な問題になっています。特定集中治療室管理料を請求する集中治療室では、その要件として「医師の常時配置」が求められていますが、2007年時点のDPC参加病院(比較的規模の大きい病院だと考えてください)を対象にした調査では、日中には約2割、夜間には約3分の1の集中治療室において医師が不在であったという状況が報告されています[21]。

 日本の集中治療室で働く医師は、麻酔科出身の医師が多くを占めています[22]。近年は手術件数が増加しているため、そうした麻酔科出身の医師は、集中治療室で勤務するよりも手術室での麻酔業務に専念せざるを得ない状況になり、集中治療室はますます手薄になっているのです[23]。

 また、冒頭で述べた通り集中治療室は病院にとって赤字となり、とりわけ重症度の高い患者さんでは赤字幅が大きくなります。つまり、病院にとっては、重症な患者さんに多くの医療資源を投入して手厚い治療するよりも、軽症な患者さんで病床を埋めてしまう方が利益を上げやすい構造になっているのです。

集中治療の質向上のために
 「医師の受給予測を考える」シリーズでは、第1〜2回でプライマリケアや医療過疎地での医療、第3〜4回で集中治療医療を取り上げ、それにCOMPACCS研究をはじめとする受給予測の研究が及ぼした影響をレポートしました。アメリカでは、COMPACCS研究がきっかけとなり、2000年代以降に集中治療の質のばらつきや費用といった問題が注目され、各医療機関・保険者・政府を巻き込んで、質の良い安全な医療を提供できるように取り組んでいます。

 一般の方々は、「集中治療室(ICU)」「集中治療医学」という言葉になじみがないと思いますが、ある日突然、交通事故や急病で集中治療室へ運ばれる可能性は誰にもあります。それでも認知度が低いのは、私たちが患者として“当事者”になることは、一生涯の間に一度あるかないかだからなのかもしれません。さらに、現在の医療法において集中治療医学は専門分野として標榜することができません。このことも、広く知られることの足枷(あしかせ)となっているのでしょう。

 患者さんが重篤な病態に陥ると、自らの意思で治療を選ぶ選択肢が限られ、どこの病院に運び込まれるかで予後が左右されてしまいます。死亡率や合併症発症率がより低く、より安全な医療を私たちが受けられるようになるためには、国全体で集中治療のレベルを底上げしていかなければなりません。

 日本でも私たちを含め多くの研究者が、ヘルスサービスリサーチを通じて、わが国の集中治療の問題点を明らかにしようとしています。とはいえ、医療の質を向上させるのは医療従事者だけの責務ではなく、国民の声とニーズが最も重要です。そしてこれからの時代は、医療の安全を得るためにどれだけの医療資源を投入すべきか、すなわち医療安全に対する支払意思額(willingness to pay)を決めるという問題にも向き合っていかなければならないと考えます。

【まとめ】
1)ICUでの治療には、莫大な医療資源(ヒト・モノ・カネ)が費やされ、アメリカではGDPの1%に相当する約9兆円以上が使われる。
2)集中治療医(インテンシビスト)は、ICUにおける集学的治療でリーダーシップを発揮し、死亡率が低く入院日数が短い医療を提供し、医療費も抑制することができる。
3)Leapfrog Groupは、ICUに入院する患者さんは集中治療医によって治療を受けるべきという、ICU医師配置基準を推奨した。
4)アメリカでは、遠隔地のICUと司令本部を結ぶtele-ICUを導入した結果、死亡率・在院日数・合併症を減少させることができた。
5)アメリカ連邦議会では、集中治療領域の労働力を増やして医療提供体制を最適化させるための法案が審議されている。

【追記】多くの方からのご支援を頂いたおかげで、私のアメリカでの集中治療の研修も無事に終えることができました。これからは今までの経験をもとに、本拠地を日本に移して、日本の医療、とりわけ集中治療の質の向上に取り組んでいきたいと思います。今回のレポートで連載は終了となります。今までお読みいただきまして、ありがとうございました。

【References】
1)Teno JM,Gozalo PL,Bynum JP,et al:Change in end-of-life care for Medicare beneficiaries:site of death,place of care,and health care transitions in 2000,2005,and 2009.JAMA.2013 Feb 6;309(5):470-7.
2)日本集中治療医学会社会保険対策委員会:診療群分類に基づく診療報酬支払制度データから検討したICU収支の現状,日本集中治療医学会雑誌,2013;20(1):118-23.
3)Adhikari NK,Fowler RA,Bhagwanjee S,et al:Critical care and the global burden of critical illness in adults.Lancet.2010 Oct 16;376(9749):1339-46.
4)厚生労働省:平成23年医療施設調査.
5)Halpern NA,Pastores SM:Critical care medicine in the United States 2000-2005:an analysis of bed numbers,occupancy rates,payer mix,and costs.Crit Care Med.2010 Jan;38(1):65-71.
6)Pronovost PJ,Angus DC,Dorman T,et al:Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients:a systematic review.JAMA.2002 Nov 6;288(17):2151-62.
7)Kim MM,Barnato AE,Angus DC,et al:The effect of multidisciplinary care teams on intensive care unit mortality.Arch Intern Med.2010 Feb 22;170(4):369-76.
8)Banerjee R,Naessens JM,Seferian EG,et al:Economic implications of nighttime attending intensivist coverage in a medical intensive care unit.Crit Care Med.2011 Jun;39(6):1257-62.
9)The Leapfrog Group
http://www.leapfroggroup.org/
10)The Leapfrog Group:ICU Physician Staffing(IPS).
http://www.leapfroggroup.org/media/file/Leapfrog-ICU_Physician_Staffing_Fact_Sheet.pdf
11)Lwin AK,Shepard DS:Estimating Lives and Dollars Saved from Universal Adoption of the Leapfrog Safety and Quality Standards:2008 Update.
http://www.leapfroggroup.org/media/file/Lives_Saved_Leapfrog_Report_2008-Final_(2).pdf
12)The Leapfrog Group:LEAPFROG GROUP MEMBERSHIP Why It’s Good Business and a Smart Investment.
http://www.leapfroggroup.org/media/file/Businesscasefinal.pdf
13)Parikh A,Huang SA,Murthy P,et al:Quality improvement and cost savings after implementation of the Leapfrog intensive care unit physician staffing standard at a community teaching hospital.Crit Care Med.2012 Oct;40(10):2754-9.
14)Netzer G,Liu X,Shanholtz C,et al:Decreased mortality resulting from a multicomponent intervention in a tertiary care medical intensive care unit.Crit Care Med.2011 Feb;39(2):284-93.
15)Lilly CM,Cody S,Zhao H,et al:Hospital mortality,length of stay,and preventable complications among critically ill patients before and after tele-ICU reengineering of critical care processes.JAMA.2011 Jun 1;305(21):2175-83.
16)Zundel KM:Telemedicine:history,applications,and impact on librarianship.Bull Med Libr Assoc.1996 Jan;84(1):71-9.
17)Young LB,Chan PS,Lu X,et al:Impact of telemedicine intensive care unit coverage on patient outcomes:a systematic review and meta-analysis.Arch Intern Med.2011 Mar 28;171(6):498-506.
18)Kumar G,Falk DM,Bonello RS,et al:The Costs of Critical Care Telemedicine Programs:A Systematic Review and Analysis.Chest.2012 Jul 10.
19)Society of Critical Care Medicine Tele-ICU Committee.Telemedicine in the Intensive Care Unit.
http://www.sccm.org/Communications/Critical-Connections/Archives/Pages/All-Eyes-on-the-ICU---Telemedicine.aspx
20)HRSA Report to Congress:Critical Care Workforce Study of the Supply and Demand for Critical Care Physicians.
http://bhpr.hrsa.gov/healthworkforce/reports/studycriticalcarephys.pdf
21)ICU機能評価委員会,今中雄一・他:わが国集中治療室の現状調査―松田班調査結果報告,日本集中治療医学会雑誌,2010;17(2):227-32.
22)永松聡一郎,幸部吉郎,山下和人・他:集中治療専門医のバックグラウンドとサブスペシャルティ,日本集中治療医学会雑誌,2012;19(1):97-8.
23)久保田文:第39回日本集中治療医学会学術集会で調査発表 集中治療に集中できない実態が明らかに,日経メディカルオンライン,2012/2/29.
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/int/201202/523860.html
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