2013年07月18日

ボストンの爆破テロに医療者はどう対応したか

日比野誠恵
ミネソタ大学ミネソタ大学病院救急医学部准教授

 2013年4月15日。いつものようにリバーサイド病院で忙しく働いていた折、ふと患者のベッドのテレビを見ると、何やら深刻な事態が起こっています。何事か聞いてみると、ボストンマラソンのゴール付近で2発の爆発物が炸裂!?

 読者の皆さんもご存知の通り、「ボストンマラソン連続爆破テロ」が起こったのでした。「また物騒な事件が起こったか!」と思ったのは私だけではないようで、ベッドの患者も「また、とんでもないことが起こったよ…」と嘆きながらテレビに見入っていました。

 パソコンのメールをチェックすると、アメリカ救急医学会(American College of Emergency Physicians;ACEP)の災害医療部から入信があり、「爆発外傷への対応」に関する情報を載せたウェブサイトが紹介されていました[1]。これまで私が対応にかかわった災害はミネアポリスで起こった幹線道路の橋落下事故だけですが、日頃から災害に対する準備を怠ってはならないことを再認識させられた出来事でした。

2発の爆弾が日常を切り裂いた!
 惨劇が起こったのは午後2時50分。ボストンマラソンのスタートから4〜5時間ほどが過ぎた頃です。ちょうどレクリエーション志向の市民ランナーがゴールインする時分で、私の同僚のマクリーン先生が何年か前に参加したときも、このくらいのタイムで完走していました。

 12秒の間隔を置いて2回の爆発が日常を切り裂くと、周辺地区はただちに閉鎖されました。その内側で戦場のような光景が広がっていたことは想像に難くありません。現場はゴール付近だったため、医療班の方々が脱水や低体温症を起こす走者のために待機していたのですが、予期せぬ事態の最前線に立たされることになりました。

 まず大切なのは現場の安全確認ですが、ほかにも爆発物が潜んでいるかもしれません。生物学兵器や放射能兵器が存在する可能性も考慮しなければならないため、かなりの難儀だったはずです。その後は、医療班や救急隊だけでなく現場の観衆の皆さんも、歩くことができない負傷者の搬送を手伝ったということです。このとき、ベルトなどを即席の駆血帯として動脈出血に対処したことは、大変有効だったと報告されています。

 この間、救急隊から各医療施設へ、多数の負傷者を搬送可能かどうか打診されました。各施設では、関係する医療者を緊急招集し、オペ室や救急部での病床確保、放射線部や臨床検査部での受け入れ準備が進められました。大量の連絡が飛び交ったはずですが、携帯電話ではなくテキストメッセージまたはショートメッセージのサービスを使うことで、電話回線をパンクさせないよう配慮したそうです[2]。ちなみに、わが病院でも、この事件の直後にテキストメッセージによる緊急連絡テストが行われました。

 いくら優秀な外傷センターでも、キャパシティーを超える患者が殺到すれば、救命のための最適化はおぼつかなくなります。その点、ACEPのロスナウ次期会長は声明文で、一つの施設に集中させず適切な施設へ適切な負傷者を搬送したボストンの救急隊を称賛していました[3]。負傷者は7つの外傷センターを含む27施設に搬送されたそうです。

爆発外傷は必須の知識
 “9.11”の後、ACEPや疾病予防管理センター(CDC)のウェブサイト[4]には 災害医療領域の中でも、特に爆発外傷に関する情報が手厚く掲載されるようになりました。わが病院のトイレのドアにも、しばらくの間、爆発外傷の対応フローを周知するポスターが張ってあったものです。

 おおまかに言えば、爆発外傷は次のように理解できます。爆発物にはlow order explosive(低エネルギーのもの)とhigh order explosive(高エネルギーのもの)があり、後者では爆風自体による致死率が特に上昇します。また、閉鎖空間で爆発が起こると、損傷の重症度が高まります。爆発による損傷は、次の通り第1〜4次までに分類されます。

・第1次損傷:爆風による管腔臓器の圧力損傷(肺、腸管、鼓膜など)
・第2次損傷:主に貫通性外傷(爆弾片などによる)
・第3次損傷:主に鈍的外傷(爆風によって被害者が吹き飛ばされることによる)
・第4次損傷:その他の損傷すべて(クラッシュ症候群、火傷、内科・精神科疾患を含む)

ボストンの医療リソースは適切に投入されたが…
 結局、この事件では3人が死亡し、264人の負傷者が医療施設で何らかの治療を受けることになりました。亡くなった3人は、8歳の男児、23歳の中国人女性(大学院生)、29歳のレストランの女性マネージャーで、皆、ゴール付近へ見学に来ていた人たちでした。死因は公表されていませんが、即死だったようです。

 閉鎖空間での爆発ではなく、low order explosiveだったようですが(近隣のビルに構造上の被害はなく、ガラスが割れただけ)、かなり至近距離で被害を受けたのでしょう。具体的なダメージとしては、爆風を受けての肺損傷、爆弾片を浴びての頭頸部や体幹部への貫通性外傷がすぐに思い浮かびます。負傷者の貫通性外傷の多くは下肢に限局されていたと報告されていますが、少なくとも14人が切断を要したようです。

 不幸中の幸いと言うべきか、当日は休日だったので各医療施設のオペ室が混雑していなかったこと、事件の発生時刻が午後3時前だったため午前と午後のシフト両方の医療者がいたことで、対応に全力を注げる条件がそろっていたようです。ボストンでは2009年にConference on Medical Response to Terrorist Attacksが開催されていたこともあり、地域の医療施設で周到な準備がなされていたことも幸いしました[5]。

 ボストンは、ハーバード系列のマサチューセッツ総合病院やブリガム・アンド・ウィメンズ病院をはじめとする有名な医療施設を擁しています。また、ボストンが位置するマサチューセッツ州では、96%の市民が医療保険を有しています(2011年)。さらに、無保険者またはメディケイドの対象となるような低所得者が州内で医療を受けたときは、セーフティーネットとしてマサチューセッツの市民でなくても費用補助が行われています。こうしたこともプラスに働いたと言えるでしょう。

 なお、大手保険会社のブルークロス、タフツ・ヘルスプラン、ハーバード・ピルグリム・ヘルスケアは、この事件の被害者に対しては医療費の自己負担分を請求しないことを発表しています[6]。そうは言っても、多くの被害者は長いリハビリテーションを強いられ、精神的なトラウマを背負っていくわけで、心が痛みます。

 現場で対応に当たった医療者たちが、ほとんど例外なく「日頃の訓練が役立った」と発言していたこともあってか、事件以来、災害医療訓練に対する救急部メンバーの態度がより真剣になったように感じます。可能な限りの「想定外を想定」し、対応に必要な知識と技能を確認して、常日頃から他職種や他診療科との良好な関係を築いておく。緊急事態への備えを怠りなくしようという雰囲気が色濃くなっているのはいいことだと思います。

【References】
1)American College of Emergency Physicians(ACEP):Bombings:Injury Patterns and Care.
http://www.acep.org/blastinjury/
2)GINA KOLATA,et al:Doctors Saved Lives,if Not Legs,in Boston.The New York Times.Apr 16,2013.
http://www.nytimes.com/2013/04/17/us/physical-legacy-of-bomb-blasts-could-be-cruel-for-boston-marathon-victims.html
3)Deborah Kotz:Injury toll from Marathon bombings rises.The Boston Globe.Apr 23,2013.
http://www.bostonglobe.com/metro/massachusetts/2013/04/22/just-bombing-victims-still-critically-ill-but-count-injured-rises/7mUGAu5tJgKsxc634NCAJJ/story.html
4)Centers for Disease Control and Prevention(CDC):Blast Injuries:Essential Facts.
http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/blastessentials.asp
5)Kellermann AL,Peleg K:Lessons from Boston.N Engl J Med.2013 May 23;368(21):1956-7.
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1305304
6)Jeffrey Young:Marathon Bombing Victims Offered Relief By Health Insurers,Hospitals.The Huffington Post.Apr 24,2013.
http://www.huffingtonpost.com/2013/04/24/marathon-bombing-victims_n_3146852.html
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