2013年08月15日

徴兵を抽選で決めたベトナム戦争と臨床研究

1970年代の医療ビッグデータ

永松聡一郎
ミネソタ大学呼吸器内科/集中治療内科クリニカルフェロー

 1969年12月1日、ワシントンD.C.で行われた、とある抽選会に全米が釘付けとなっていました。その模様はテレビやラジオで中継され、透明な抽選箱の中に366個のカプセルが入れられていく様子が報じられています。政府代表を務める下院議員が、神妙な面持ちで最初のカプセルを取り出し、中に入っていた紙を読み上げます。

 「9月14日」。

 その瞬間、9月14日生まれの20〜25歳のアメリカ人男性は、ベトナム戦争に徴兵される名簿の筆頭に載ることになりました。アメリカ政府は徴兵される人を公平に選ぶため、抽選という方法を用いたのです(その様子の動画はYouTubeにも掲載されています[1])。

 従軍経験が健康に対して悪い影響を与えるということは想像に難くないでしょう。その影響を裏付けるため、徴兵が抽選で行われたことに注目した研究が、ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌(NEJM)に報告されています[2]。この論文を切り口として、大規模データベースを用いた臨床研究について考えてみたいと思います。

抽選は公平な徴兵方法になるか
 ベトナム戦争(〜1975年)の最中、アメリカ軍は志願兵制度と徴兵制度を併用していました。志願兵だけで必要兵力を満たすことができない場合は、18〜25歳の男性が年長から順に徴兵されました。しかし、この方法では、25歳以下の男性は26歳の誕生日を迎えるまで「いつか自分も徴兵されるかもしれない」という不確実性の中で過ごさなければなりません。

 徴兵に対する不満や問題点も多く指摘されていました。反戦運動が盛んになる中、徴兵が免除される神学校に進学する、令状が届かないホームレスになる、カナダに移住するといった手段で徴兵を避ける人もいました。社会経済的地位が高い(所得が多い)人は、兵役に就かない傾向があるという批判もありました。

 当時のニクソン大統領は、従軍兵士の数を維持するため、徴兵制を維持するか、志願兵制に移行するか迷っていました。そのような状況下で“公平な”徴兵を行うべく、政府のSelective Service System(選抜徴兵システム)が、抽選による徴兵を行うことに同意したのです。この新制度では、毎年1回、20歳になる男性を対象として抽選を行い、その抽選で選ばれなかった人は、以降、徴兵されることがないというものでした。

 抽選は以下のように行われました。抽選箱には1月1日から12月31日までの日付(誕生日)が記された紙片をおさめたカプセルが入っています。抽選で引き当てられた順番に従い、各誕生日に1番から365(366)番までの番号が振られます。例えば、1970年に20歳を迎える男性の抽選は、9月14日生まれ、4月24日生まれ、12月30日生まれ…という順で、上位195番までの人が対象となりました。同様に、1971年は上位125番、1972年は上位95番までが徴兵の対象となりました[3]。

 この方式による抽選は1975年まで行われましたが、1973年以降は実際に徴兵されることはなく、志願兵制度に移行しました。

徴兵抽選を観察研究の操作変数に
 ベトナム戦争には約400万人のアメリカ人が従軍したといわれています。復員した兵士は、薬物汚染、アルコール依存、うつ病、PTSD(心的外傷後ストレス障害)を抱えるケースが多いということは経験的に知られていました。事実、彼らは、結婚生活の破綻、暴力的な行為、犯罪を引き起こし、大きな社会問題になりました。

 しかし、この事実だけをもって「従軍経験が健康に悪影響をもたらした」と、ただちに結論付けることはできません。このことを明らかにするためには、どうすればいいでしょうか?

 復員兵と従軍しなかった人たちの健康状態を比較すればいいのかもしれません。しかし、復員兵と従軍しなかった人ではそもそも特徴が違うので、その健康状態を比較して因果関係を示すことはできないのです。例えば、「もともと銃が好きな人が軍隊に入り、そうした暴力性が健康に影響を与えた」「所得の低い人が軍隊に入り、低所得が健康に悪影響を与えた」ということも考えられます。

 「そんな屁理屈を…」と思われるかもしれませんが、こうした要素は交絡因子(confounder)と呼ばれるものです。逆に、「健康状態が悪い人は軍隊に入れない」という選択(セレクション)バイアスのため、従軍経験の健康に対する悪影響が過小評価されるかもしれません。このように、観察研究では交絡因子やバイアスによる影響があるので、解釈には注意が必要です(図1)。

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【図1 交絡因子の影響の例】

 そこで研究者たちは、徴兵が抽選によって行われたことに注目しました。抽選で選ばれた人と選ばれなかった人の特徴は、ほぼ同じだと推定されるからです。特徴が異なる復員兵と従軍しなかった人を「従軍経験が分かった後に」比較するのではなく、ほぼ同質な特徴を持っている、これから徴兵される人と徴兵されない人を「抽選が行われた時点で」区分しておき、戦後にそれぞれの群の健康状態を比較することで、従軍経験が健康に及ぼす影響を調べることができるのです(図2)。このことは、「抽選を操作変数(instrument variable)として用いた」と表現されます(※)。

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【図2 従軍歴の影響を調べる際の操作変数】

復員兵の自殺、自動車事故のリスクは高まるが、病死は増えない
 それでは、実際の研究はどのように行われたのでしょうか?

 まず、抽選が行われた当該世代の約1万4000人分の死亡届が分析されました。次に、死亡届に記載されている死因のICD(疾病及び関連保健問題の国際統計分類)コード、抽選の結果、実際の従軍歴(抽選で選ばれても実際には従軍しなかった人、抽選で選ばれなくても従軍を志願した人もいるため)と人口統計を組み合わせ、次のような結果を得ました。

 抽選で選ばれた人は、選ばれなかった人に対して、自殺は1.13倍 、自動車事故は1.08倍と相対リスク(relative risk)が有意に高く、それ以外の理由(病因)は1.00倍と有意差は見られませんでした。研究者らは、「飲酒による肝硬変が増えるのではないか」と想定していたのですが、肝硬変の相対リスクは0.75倍と有意に低くなりました(図3、表1)[2]。

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【図3 抽選で選ばれた男性(1950〜52年生まれ)の過剰な累積死亡数(カリフォルニア州、ペンシルバニア州) Reference(2)より引用】

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【表1 抽選で選ばれた男性の死因ごとの相対危険度 Reference(2)より引用】

大規模な臨床データベースの有用性
 ところで、この研究が行われるためには、どのような環境が必要だったのでしょうか?

 この研究は、抽選結果、従軍歴、死亡原因といった機密度の高いデータを、国防長官府下のDefense Manpower Center(国防労働力センター)、州政府、Selective Service Systemが研究のために供与することで、初めて可能となりました。

 臨床研究というと、大学病院で新薬の投与が行われる様子を想像する方も多いかと思いますが、診療録(カルテ)に残されたデータを分析することで、成果を社会に還元することもできるのです。

 近年、「ビッグデータ(ラージデータ)」という言葉が様々な分野で聞かれるようになりましたが、医学の世界でも同様です。アメリカでは、政府、学会、大学が中心となって様々な臨床データベースが作られています。中でも、公的機関であるAgency for Healthcare Research and Quality(AHRQ)の傘下にあるThe Healthcare Cost and Utilization Project(HCUP)による臨床データベースは充実しており、研究者は申請すれば利用できるようになっています[4]。

 例えば、何歳の男性/女性が、どのような疾患により、どこの病院で治療を受け、医療費がいくらかかったかということを、数万〜数百万人単位で分析することができるのです。そして、HCUPのデータを利用して分析された成果は、オンラインで検索できるようになっています[5]。個人情報保護の側面を心配される方もいるかと思いますが、研究者には「病院名を公開してはならない」「図表では患者数が10人以下のセルを作ってはならない」などの細かな配慮が求められています。

 医師や研究者にとって、患者の長期予後も関心の対象となります。米疾病予防管理センター(CDC)はNational Death Indexという死亡統計を管理しており、研究者は任意の患者が死亡したかどうか、死亡していた場合は死因を照会することができます[6]。なお、このシステムは医学・疫学研究のためだけに用いられており、行政機関や民間企業は利用できません。「データは公開するので、それを使って自由に研究してほしい。そこから得られた成果は社会に還元してほしい」というのが、アメリカ政府の姿勢だと思われます。

「忘れるわけがない」抽選番号
 筆者は、このエッセイをボストンで記しています。ハーバード公衆衛生大学院にはProgram in Clinical Effectivenessというプログラムがあり、毎年200人程度のミッドキャリアの医師が臨床研究を学びに来ています(日本人も毎年数人が参加しています)[7]。

 徴兵抽選の話はある日の授業で解説されました。授業が終わって解散しようとしたとき、2人の教官が―。

 「ところで、スティーブ、番号を覚えているか?」
 「忘れるわけがないだろう。19番だった。リチャード、お前は?」
 「おれは190番だった」

 帰る準備をしようと物音であふれていた教室が静寂に包まれました。この会話を聞くまでは、ベトナム戦争などはるか昔のことで、論文の内容にも全く実感がわきませんでした。しかし、目の前に立っている2人の教官(私の父と同じくらいの年齢と思われます)は、戦争の時代を経験していたのです。戦争を知らない世代の私にとって、とても衝撃的な授業でした。

(※最後の小見出し以下の描写については一部脚色を加えています。)

※ 操作変数は、結果および交絡因子とは無関係で、原因(曝露要因)と強く関係している必要があります。この研究では、抽選という操作変数は、復員後の健康状態や成人男性を取り巻く社会背景といった交絡因子と無関係であり、従軍を決めるという曝露要因と直接的に関係するので、適切な操作変数だと思われます。

【References】
1)CBS News Lottery Draft -1969
http://www.youtube.com/watch?v=-p5X1FjyD_g
2)Hearst N,Newman TB,Hulley SB:Delayed effects of the military draft on mortality.A randomized natural experiment.N Engl J Med.Mar 6 1986;314(10):620-624.
3)Selective Service System:THE VIETNAM LOTTERIES.
http://www.sss.gov/lotter1.htm
4)Healthcare Cost and Utilization Project(HCUP)
http://www.hcup-us.ahrq.gov/
5)Healthcare Cost and Utilization Project(HCUP):HCUP Publications Search.
http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/pubsearch/Search.action
6)Centers for Disease and Control and Prevention(CDC):National Death Index.
http://www.cdc.gov/nchs/ndi.htm
7)Harvard School of Public Health:Summer Program in Clinical Effectiveness.
http://www.hsph.harvard.edu/clinical-effectiveness/
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