2013年11月01日

「事故死の要因」1位は、外傷を抜いてモルヒネ

日比野誠恵
ミネソタ大学ミネソタ大学病院救急医学部准教授

 突然ですが、アメリカで最も処方されている薬剤は何でしょうか? 処方箋が要るということで、ちょっとした解熱薬や感冒薬は含まずにです。抗菌薬? それとも、高血圧やコレステロールをコントロールする薬剤でしょうか?

 実はここ20年ほどトップが続いているのは、モルヒネ系の鎮痛薬バイコデイン(Vicodin:一般名ヒドロコドン・アセトアミノフェン合剤)なのです。この事実は、アメリカでのモルヒネ系鎮痛薬の乱用、それに伴う過量摂取による死亡の増加とも密接に関連しています。2008年には、アメリカにおける事故死の要因として「外傷」を抜き、「モルヒネ系鎮痛薬」がついに第1位となってしまいました[1]。

 というわけで、アメリカでは「処方箋の要る鎮痛薬乱用の大流行」(epidemic of prescription pain medicine abuse)[2]が重大な公衆衛生上の問題として認識されるようになり、一部の州や市、各種学術団体などが対策ポリシーを掲げる事態に至っています。

 今回は、事ここに至った経緯と現状を紹介したいと思います。日本にとっても、近い将来、「対岸の火事」ではなくなるかもしれないので。

最古(?)の薬、アヘンの歴史の光と影 [3]
 紀元前5000年頃に栄えたメソポタミアの都市国家シュメールの遺跡から発掘された粘土板には、アヘンに関する人類最古の記述が楔型文字で刻まれており、栽培・採取・生産法まで言及されているそうです。その後、紀元前1500年頃のエジプトでもアヘンが薬として使用されていた記録があるそうで、人類が初めて出合った薬だと言えるかもしれません。

 アヘン(opium)の語源は古代ギリシャ語のopionであり、「汁」(ケシ類のエキス)を意味するとか。有名どころでは ヒポクラテス、アレクサンダー大王、アラビア医学の最高峰アビケンナ、そしてリウマチ熱で有名なトマス・シデナムも使用していたようです。

 時をグッと下って1806年、ドイツの薬剤師フリードリッヒ・ゼルチュルネルによってアヘンの有効成分が初めて抽出され、ギリシャ神話の夢の神モルペウスにちなんでモルヒネと名付けられました。1853年には、スコットランドの医師アレクサンダー・ウッドが皮下注射法を開発し、鎮痛効果を上げる目的で多くの臨床医が手軽にモルヒネを使用できるようになりました。

 一方でアヘン戦争(1840〜42年)の火種にもなり、南北戦争(1861〜65年)では戦闘に対する恐怖心を紛らわすため大量に消費されて約40万人もの兵士がアヘン中毒になったという説もあります。戦後も兵士向けにアヘンが通信販売され、それによる中毒症状は「兵隊病(soldier’s disease)」として知られるようになったとのことです。第一次世界大戦(1914〜1918年)でも、コカインと並んでモルヒネの使用と中毒が急増しました。

 ちょうどこの頃の1912年、オランダのハーグで万国阿片条約が調印され、アヘンをはじめモルヒネなどの麻薬類が統制の対象となりました。アメリカでも1914年に初の麻薬取締法であるハリソン麻薬法(Harrison Narcotics Act)が制定されました。

疼痛治療が市民権を得たのは最近のこと
 私が渡米した1980年代後半は、腹痛に対して外科医の診察があるまではモルヒネ系鎮痛薬を使わないのが一般的。患者も「モルヒネ系の鎮痛薬は中毒になるので使わないでください」と言う時代でした(今でもそう言う方はいますが、少なくなったように感じます)。

 1990年代後半になって画期的だったのは、虫垂炎患者に対して外科医の診察前にモルヒネ系鎮痛薬を投与しても診断や予後にマイナスの影響はないことが、いくつかの文献報告を通して確立されていったことです。さらに、この頃、一連の慢性疼痛症候群(線維筋痛症、慢性膵炎、慢性腰痛症を含む)の概念が確立されるとともに、疼痛に対してモルヒネ系鎮痛薬を含む、より積極的な治療が提唱されるようになっていきました。

 2001年には、ジョイントコミッション(※)が第5のバイタルサインとして「疼痛スコア」を導入し[4]、病院のカルテには10段階でスコアリングされるようになりました。アメリカ疼痛協会(American Pain Society;APS)の発足は1977年のようですが、全米で多くのペインクリニックが立ち上がり、ペインドクターという概念も一般的に知られるようになっていったのは2000年代に入ってのことです。

 そして、以前の記事でご紹介したように、一部の病院で「患者満足度調査」が医師の業務評価や給与と連動するようになったこともあり、「モルヒネ系鎮痛薬を積極的に処方しなければならない」というプレッシャーはアメリカの医師にどんどん拡大していきました。

モルヒネ系鎮痛薬の処方は制御できるか?
 当初は善意で始まった提唱や啓蒙が、行き過ぎになって大きな問題を引き起こすというのはよくある話です。アメリカ疾患予防管理センター(CDC)が2011年に発表したポリシーインパクト[2]によると、1990年以降、現在までの間に薬物過量摂取による事故死は約3倍になり、その約4分の3はモルヒネ系鎮痛薬によるものだそうです。モルヒネ系鎮痛薬による死亡数は、ヘロインによる死亡数とコカインによる死亡数を合わせた数を軽く上回ります。また、ちょうど同じ頃、モルヒネ系鎮痛薬の売り上げが約3倍に増えたといいます。

 2009年の1年間にアメリカの救急部で診た症例のうち47万5000件は、この手の薬の乱用/流用に起因するものと考えられています。ある報告によると、この数字は2005〜09年の5年間で倍になったそうです。こうした状況が救急部に多大な負荷を与え、セーフティーネットとしての役割に支障を及ぼすことは容易に想像できます。

 そこで、ワシントン州では2011年から、州としてモルヒネ系鎮痛薬の処方を抑制しようとするポリシーが始まりました。2013年1月10日には、ニューヨーク市でも同じようなポリシーが始まったことがニューヨークタイムズでも取り上げられました[5]。主なポイントは、(1)3日分以上処方しない、(2)長時間作用型(long acting)のものは処方しない、(3)紛失した/盗まれた処方箋に基づいては再処方しない、というものです。このようなポリシーに共通する意図は、究極的には「患者安全」です。

 最近では“paradox of opioid-induced hyperalgesia”(モルヒネ系鎮痛薬の使用によって疼痛過敏症が起こるというパラドックス)の存在も再認識され[6]、“振り子の針”が逆に振れ始めたか…というところです。

 2013年4月1日のAnnals of Emergency Medicineに「振り子を真ん中に戻す―救急医学におけるモルヒネ系鎮痛薬処方ガイドラインの進化」という投稿がありました[7]。アメリカで働く救急医としては、電子カルテで患者の病歴をチェックするとともに、各州のPrescription Monitoring Programで麻薬の処方歴もチェックして、あまりに診察時の話が矛盾している患者には、この手の薬は遠慮してもらうように話しています。前述のような州のポリシーがあれば患者満足度の低下を抑えつつ、処方のコントロールも行いやすくなるように思われます。

 “Think global,act local”ということで、私もミネソタ大学病院救急部における本件に関する小委員会の一員として活動するとともに、ミネソタ州医学会の関連フォーラムにもできるだけ参加していきたいと思っています。少なくとも、モルヒネ系鎮痛薬の過量摂取が事故死の要因の第1位だという不名誉な現実は、できるだけ早く解消したいものです。

※ ジョイントコミッション:アメリカで1951年に設立された独立機関で、医療施設の質や安全の向上を使命とし、各施設の認定を行っている。近年はアメリカ国外の医療施設についても認定範囲を広げており、日本の亀田総合病院や聖路加国際病院も認定を受けている。

【References】
1)Centers for Disease Control and Prevention(CDC):Drug Poisoning Deaths in the United States,1980-2008,Number 81,Dec 2011.
http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db81.htm
2)Centers for Disease Control and Prevention(CDC):Policy Impact: Prescription Painkiller Overdoses,Jul 2,2013.
http://www.cdc.gov/HomeandRecreationalSafety/rxbrief/
3)Pain Relief―痛みと鎮痛の基礎知識:麻薬性鎮痛薬(ケシ、アヘン、モルヒネ、オピオイド)の年表
http://www.shiga-med.ac.jp/~koyama/analgesia/history-opium.html
4)The Joint Commission:Facts about Pain Management,Feb 27,2013.
http://www.jointcommission.org/pain_management/
5)ANEMONA HARTOCOLLIS:New York City to Restrict Prescription Painkillers in Public Hospitals’ Emergency Rooms.The New York Times.Jan 10,2013.
http://www.nytimes.com/2013/01/11/nyregion/new-york-city-to-restrict-powerful-prescription-drugs-in-public-hospitals-emergency-rooms.html
6)Gussow,Leon:Toxicology Rounds:When Opioids Increase Pain. Emergency Medicine News.Feb 2013.
http://journals.lww.com/em-news/Fulltext/2013/02000/Toxicology_Rounds__When_Opioids_Increase_Pain.11.aspx
7)Weiner SG,Perrone J,Nelson LS:Centering the pendulum:the evolution of emergency medicine opioid prescribing guidelines.Ann Emerg Med.2013 Sep;62(3):241-3.
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